介護医療院・短期入所療養介護(指定申請)

提出書類様式集

　指定申請に必要な書類一覧 [PDFファイル／434KB]

　指定申請書 [Excelファイル／44KB]

　付表21  [Excelファイル／24KB]

　付表24 [Excelファイル／18KB]

　申請手数料台紙 [Excelファイル／68KB]

　苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル／28KB]

　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／30KB]

　介護支援専門員一覧  [Wordファイル／65KB]

　誓約書 [Excelファイル／66KB]

　暴力団の排除に係る誓約書 [Wordファイル／33KB]

　　　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書　及び　体制等状況一覧表　はこちらから

　居室面積一覧表 [Wordファイル／80KB]

　各種対策チェックシート（R3.12～） [Excelファイル／48KB]

　消防法令遵守状況確認書 [Wordファイル／39KB]

　建築基準法遵守証明書（参考様式） [Wordファイル／18KB]

【その他関連様式一覧】

　・　介護医療院開設許可事項変更許可申請書 [Wordファイル／36KB]
　・　介護医療院管理者承認申請書 [Wordファイル／34KB]
　

介護医療院に関する厚生労働省ＨＰリンク先

　https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000196478.html