短期入所生活介護(指定申請)

提出書類様式集

　指定申請に必要な書類一覧 [PDFファイル／429KB]

　指定申請書 [Excelファイル／44KB]

　付表8－1（単独型） [Excelファイル／22KB]

　付表8－2（空床型・特養の併設型） [Excelファイル／23KB]

　付表8－3（特養以外の併設型） [Excelファイル／24KB]

　申請手数料台紙 [Excelファイル／68KB]

　設備及び備品の概要 [Wordファイル／33KB]

　苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル／28KB]

　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／30KB]

　誓約書 [Excelファイル／66KB]

　暴力団の排除に係る誓約書 [Wordファイル／35KB]

　　　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書　及び　体制等状況一覧表　はこちらから

　各種対策チェックシート（R3.12～） [Excelファイル／48KB]

　消防法令遵守状況確認書 [Wordファイル／57KB]

　建築基準法遵守証明書（参考様式） [Wordファイル／32KB]