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日常生活用具給付申請書類様式
日常生活用具給付申請関係書類
日常生活用具給付事業に係る申請書、医師意見書等様式一式です。
医師意見書及び難病用医師診断書については、医療機関に記載してもらう際に文書料が必要となります。
文書料は、自己負担となりますので、ご了承ください。
必ず事前に用具給付対象者になるかを障がい福祉課までお問い合わせのうえ、ご利用ください。
申請書
承諾書
住宅改修の対象者で、本人もしくは配偶者以外の名義である住宅を改修する場合、以下のいずれかの提出が必要です。
・住宅改修承諾書（賃借人用） [PDFファイル／62KB]
・住宅改修承諾書（親族用） [PDFファイル／74KB]
医師意見書
申請時に対象品目によって、以下の医師意見書が必要な場合があります。
給付対象者等については、日常生活用具の給付についてをご確認ください。
詳しくは、障がい福祉課までお問い合わせください。
・痰吸引器・ネブライザー用医師意見書 [Wordファイル／33KB]
・暗所視支援眼鏡用医師意見書 [Wordファイル／37KB]
難病用医師診断書
難病患者の方が日常生活用具を申請する場合、難病用医師診断書または特定医療費(指定難病）医療受給者証の写し等、対象者が難病患者であると確認できる文書の提出が必要です。
| 種目 | 対象者 |
|---|---|
| 特殊寝台 | 寝たきりの状態にあるもの |
| 特殊マット | 寝たきりの状態にあるもの |
| 特殊尿器 | 自力で排尿できないもの |
| 体位変換器 | 寝たきりの状態にあるもの |
| 移動用リフト | 下肢または体幹機能に障害のあるもの |
| 訓練用ベッド | 下肢または体幹機能に障害のあるもの |
| 入浴補助用具 | 入浴に介助を要するもの |
| 便器 | 常時介助を要するもの |
| 移動・移乗支援用具 | 下肢が不自由なもの |
| 特殊便器 | 上肢に障害のあるもの |
| 自動消火器 | 火災発生の感知および避難が著しく困難な難病患者等のみの世帯およびこれに準ずる世帯 |
| 暗所視支援眼鏡 | 原則学齢児以上で夜盲の症状を呈するもの （暗所視支援眼鏡の取扱い業者での試装着による有効性の確認と暗所視支援眼鏡用医師意見書の提出が必要） |
| ネブライザー | 呼吸器機能に障害のあるもの |
| 電動式痰吸引器 | 呼吸器機能に障害のあるもの |
|
動脈血中酸素飽和度測定器（パルスオキシメーター） |
常時人工呼吸器の装着が必要なもの |
| 居宅生活動作補助用具 （住宅改修） |
下肢または体幹機能に障害のあるもの |
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